코로나바이러스감염증-19 관련 문진표

* 아래의 질문사항을 읽고 확인하여 기록하여 주시기 바랍니다.(『확인사항 5.체온』제외하고 기재)

기본 인적 사항
성명			학번
연락처	본인
	보호자

확인 사항		답변
1	최근(14일 이내) 아래와 같은 증상이 있습니까?(해당사항 모두 선택) □발열 □기침 □호흡곤란 □오한 □근육통 □두통 □인후통 □후각미각소실 □기타( )	□예 □아니오
2	최근(14일 이내) 코로나19 중점발생지역 또는 고위험시설(피시방,노래연습장,뷔페,대형학원(300인이상) 등)을 방문하였습니까? 방문일(20 년 월 일 ~ 20 년 월 일) 방문지역 또는 시설명 : - 방문자 :	□예 □아니오
3	최근(14일 이내) 본인이나 가족이 해외여행을 다녀온 사실이 있습니까?	□예 □아니오
4	동거가족 중 현재 자가격리 중 인 가족이 있습니까?	□예 □아니오
5	기숙사 입소시 체온(학교에서 체온측정 후 기재할 예정입니다. 미리 기재금지)	℃
상기 기술한 내용이 사실임을 확인하며, 허위기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 확인합니다. 성명 : (인)

개인정보 수집·활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	성명, 학번, 연락처(본인 및 보호자)
개인정보의 수집 및 이용 목적	신종코로나바이러스 의심환자 파악 위해 사용
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.(필수) □동의 2020년 월 일 문진표 본인 서명 : (인)

김포외국어고등학교